指定申請用マニュアル（訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護）
事業所の名称 番
号
書 類 申請する事業・施設の種類 チェッ
訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護 ク欄 1 指定居宅サービス事業者等指定
（許可）申請書
2 指定（許可）申請に係る添付書類 一覧
3 付表
4 定款，寄付行為等およびその登記
事項証明書または条例等 事業の目的に当該サービス事業の記載があるか 5 誓約書および役員の氏名等 介護保険法第 70 条第 2 項各号および第 115 条の 2 第
2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 6 事業所の平面図および設備・備品
等一覧表
位置図
基準条例第 51 条
・専用の区画を設け，適切なスペースを確保すること 事務室（対応・備品保管スペース），浴槽，車両， 感染症予防に必要な設備
区画写真・車両写真・車検証 7 従業者の勤務体制および勤務形態
一覧表 基準条例第 50 条 管理者（常勤）
基準条例第 49 条第 1 項第 1 号（下記のうち 1 人は常 勤）
看護職員（1 以上） 介護職員（2 以上） 8 管理者の経歴 基準条例第 50 条
・専ら職務に従事すること（同一敷地内で管理者のみ の
兼務可）
9 運営規程等 基準条例第 57 条 以下の事項について定めておく
①事業の目的および運営の方針
②従業者の職種，員数および職務の内容
③営業日および営業時間
④介護の内容および利用料その他の費用の額
⑤実施地域
⑥サービス利用に当たっての留意事項
⑦緊急時等対応方法
⑧その他の重要事項
基準条例第 9 条 重要事項説明書，個人情報使用同意 書等
10 利用者からの苦情を処理するため に講ずる措置の概要
基準条例第 38 条
苦情を受けるための必要な措置を講じる 11 損害賠償保険証書
12 サービス提供実施単位一覧表
13 当該申請に係る資産の状況 決算書・事業計画書・予算明細書等 14 雇用契約書または雇用証明書等 全員分
15 居宅介護サービス費の請求に関す る事項
・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
※ 基準条例は，函館市指定居宅サービス等の事業の人員，設備および運営に関する基準等を定める条例（平成 25 年 函館市条例第 23 号）をいいます。
